Form Pengkinian Data PT Perta Life Insurance

Form Pengkinian Data PT Perta Life Insurance

Pemegang Polis yang terhormat,

Untuk memberikan pelayanan yang lebih efektif dan efisien dan sesuai dengan ketentuan OJK yang berlaku, mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi formulir ini secara lengkap dan akurat.

Email * settings

Nomor Polis / No Kartu / No Peserta * settings

Nama Lengkap * settings

Tanggal Lahir * settings

Jenis Identitas * settings

KTP

SIM

Lainnya

Nomor Identitas * settings

Foto Identitas * settings

Alamat Surat Menyurat * settings

Nomor HP * settings

Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera dalam formulir ini adalah benar dan saya setuju untuk merubah data polis saya sesuai dengan informasi yang tercantum dalam formulir ini. 

Apabila data yang saya berikan tidak benar maka saya bertanggung jawab penuh atas kesalahan tersebut.

* settings

Setuju

Submit

Form Pengkinian Data PT Perta Life Insurance

Click Submit to finish.

arrow_back Back Submit