PT Perta Life Insurance

Form Pengkinian Data PT Perta Life Insurance

Pemegang Polis yang terhormat,

Untuk memberikan pelayanan yang lebih efektif dan efisien dan sesuai dengan ketentuan OJK yang berlaku, mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi formulir ini secara lengkap dan akurat.

Email *

Nomor Polis / No Kartu / No Peserta *

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Jenis Identitas *

KTP

SIM

Lainnya

Nomor Identitas *

Foto Identitas *

Alamat Surat Menyurat *

Nomor HP *

Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera dalam formulir ini adalah benar dan saya setuju untuk merubah data polis saya sesuai dengan informasi yang tercantum dalam formulir ini.

Apabila data yang saya berikan tidak benar maka saya bertanggung jawab penuh atas kesalahan tersebut.