Pendaftaran Online

Pendaftaran Online Puskesmas Pakem

Mohon isi formulir di bawah ini ketika anda ingin melakukan Pendaftaran Online. setelah selesai klik "send message", maka data permohonan Anda akan masuk ke sistem dan Anda juga akan langsung terhubung dengan kontak kami untuk mendapatkan nomor antrian pelayanan. Terimakasih

NIK *

Isi sesuai dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien yang ingin periksa

Nama Pasien *

Isi nama lengkap pasien

Nama Kepala Keluarga *

Nama Kepala Keluarga pasien sesuai yang tertera pada KK pasien (Ayah/Suami/Ibu/dll)

Jenis Kelamin *

Jenis Kelamin Pasien

Tanggal Lahir *

Isikan Tanggal Lahir Pasien

Alamat Sesuai KTP *

Isikan alamat sesuai dengan KTP/KK

Alamat Domisili

Isikan alamat Domisili anda (jika ada, jika sama dengan alamat KTP tidak Perlu diisi)

Nomor Telepon *

Isikan nomor HP anda yang dapat dihubungi

Keluhan *

Silahkan isi keluhan/keperluan anda.

Contoh: batuk pilek, minta surat Keterangan sehat, periksa kehamilan, cabut gigi, dll

Poli Tujuan *

Pilih Poli Tujuan Anda

Pembayaran *

Pembayaran

Cek Data

Silahkan cek data anda sebelum submit

${response()}