Pendaftaran Online Puskesmas Pakem

Ajukan Sekarang

Pendaftaran Online Puskesmas Pakem

Mohon isi formulir di bawah ini ketika anda ingin melakukan Pendaftaran Online. setelah selesai klik "send message", maka data permohonan Anda akan masuk ke sistem dan Anda juga akan langsung terhubung dengan kontak kami untuk mendapatkan nomor antrian pelayanan. Terimakasih

Isi sesuai dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien yang ingin periksa

Isi nama lengkap pasien

Nama Kepala Keluarga pasien sesuai yang tertera pada KK pasien (Ayah/Suami/Ibu/dll)

Jenis Kelamin Pasien

Isikan Tanggal Lahir Pasien

Isikan alamat sesuai dengan KTP/KK

Isikan alamat Domisili anda (jika ada, jika sama dengan alamat KTP tidak Perlu diisi)

Isikan nomor HP anda yang dapat dihubungi

Silahkan isi keluhan/keperluan anda.

Contoh: batuk pilek, minta surat Keterangan sehat, periksa kehamilan, cabut gigi, dll

Pilih Poli Tujuan Anda

Pembayaran

Cek Data

Silahkan cek data anda sebelum submit


${response()}