還道去敏 - 花蓮 過敏性鼻炎調理報名表

出生年月日 (例如：930413 或者 640213)

例如：0919666555
0: 無症狀，1: 最輕微，10：最嚴重
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
眼睛癢
結膜紅
0: 無症狀，1: 最輕微，10：最嚴重
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
鼻塞
鼻癢
流鼻水
打噴嚏
喉嚨癢
喉嚨腫脹
聲音沙啞
咳嗽
氣喘
 0: 無困擾，1: 最輕微，10：最嚴重
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
困擾指數