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還道去敏 - 花蓮過敏性鼻炎調理報名表

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出生年月日 (例如：930413 或者 640213)

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過敏發作頻率 *

一天多次

一週多次

一月多次

眼睛相關症狀 * 0: 無症狀，1: 最輕微，10：最嚴重

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

眼睛癢

結膜紅

呼吸道相關症狀 * 0: 無症狀，1: 最輕微，10：最嚴重

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

鼻塞

鼻癢

流鼻水

打噴嚏

喉嚨癢

喉嚨腫脹

聲音沙啞

咳嗽

氣喘

其他症狀

您的過敏對生活造成的困擾程度 * 0: 無困擾，1: 最輕微，10：最嚴重

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

困擾指數

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