STOMAT

1. Сколько вам лет?

0-18

18-34

35-49

50-64

65+

2. Ваш пол:

3. Курение:

Бывший курильщик (более 1 года назад)

Регулярно курю (более 10 сигарет в день)

Никогда не курил

4. Употребление алкоголя:

Не употребляю

1-2 напитка в день (бокал вина, пива или рюмка крепкого алкоголя)

3-4 напитка в день

5+ напитков в день

5. Употребление табака:

Никогда не жевал

Бывший жеватель табака

Регулярно жую табак

6. Воздействие ВПЧ:

Никогда не подвергался

Не знаю

Возможно (несколько половых партнеров, незащищенный секс)

Подтверждено (диагностика ВПЧ-инфекции)

7. Семейный анамнез:

Нет случаев рака ротовой полости в семье

Да, есть близкие родственники с раком ротовой полости

8. Заживление язв во рту:

Никогда не было язв

Язвы во рту заживают в течение 2 недель или быстрее

Язвы во рту заживают дольше 2 недель

9. Белые или красные пятна во рту:

Нет язв, пятен или других изменений слизистой оболочки

Есть белые или красные пятна, которые не проходят в течение двух недель

10. Онемение или боль во рту:

Нет онемения или боли

Ощущаю онемение или боль во рту, которые не проходят

11. Трудности при глотании:

12. Трудности при жевании:

13. Расшатанные зубы:

14. Зубные протезы:

Не ношу зубные протезы

Ношу зубные протезы, которые хорошо подогнаны

Ношу зубные протезы, которые плохо подогнаны

15. Злоупотребление ополаскивателями для рта:

Не злоупотребляю ополаскивателями для рта

Использую ополаскиватели для рта, содержащие спирт, более 2 раз в день

16. Ограниченное потребление фруктов и овощей:

Ежедневно употребляю 5+ порций фруктов и овощей

Употребляю менее 3 порций фруктов и овощей в день

17. Изменения голоса:

Мой голос не изменился

Мой голос стал хриплым или осиплым, и это не проходит в течение двух недель

18. Увеличение лимфатических узлов в области шеи:

Не ощущаю увеличения лимфатических узлов

Ощущаю увеличение одного или нескольких лимфатических узов в области шеи

19. Замечали ли вы какие-либо другие изменения в полости рта, помимо перечисленных? (Необычные уплотнения или шишки, плохой запах изо рта и тд):

20. Иммунодефицит:

У меня нет заболеваний, ослабляющих иммунитет

У меня есть ВИЧ/СПИД, диабет или другое заболевание, ослабляющее иммунитет

Оценка риска онкологического заболевания ротовой полости

Оценка онкориска

Оценка онкориска