Detail Pemesan

Detail Pemesan

Cantumkan informasi pemesan di form berikut.

Nama Pemesan * settings

No. Telepon * settings

No. Anggota Kopojeka * settings

Pesanan Non-Resep

Cantumkan pesanan anda dan jumlahnya. Pesanan dapat berupa: obat, alat kesehatan, vitamin, suplemen, nutrisi, keperluan bayi, dan lain-lain.

Daftar Pesanan settings

Pesanan Obat Resep

WAJIB diisi untuk pemesanan obat resep.

Nama Pasien settings

Usia (tahun) settings

Jenis Kelamin settings - Choose - Laki-Laki Perempuan

Berat Badan (kg) settings

Khusus pasien anak

Lampiran Resep settings

Alamat Pengiriman

Informasikan alamat pengiriman anda di kolom berikut.

Tipe Alamat * settings

Gedung A OJK

FSA Bank Indonesia

Wisma Mulia 2 - Otoritas Jasa Keuangan

Rumah

Departemen / Divisi / Bagian settings

Informasikan nama Departemen / Divisi / Bagian bila memilih alamat kantor untuk pengiriman.

Alamat Rumah settings

Cantumkan alamat lengkap jika memilih opsi 'Rumah'

Kecamatan settings

Kota / Kabupaten settings

Provinsi settings

Kode Pos settings

Apakah semua informasi anda sudah benar? * settings

Mohon periksa kembali sebelum mengirimkan pesanan.

Ya

Place Order

Detail Pemesan

Click Send message to finish.

arrow_back Back Send message