แบบประเมินการติดกัญชา กระท่อม ดัดแปลงจาก ASSIST

แบบประเมินการติดกัญชา กระท่อม ดัดแปลงจาก ASSIST

โปรดอ่านให้ผู้ป่วยฟัง
คำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับประสบการณ์ของคุณในการใช้กัญชา กระท่อม บุหรี่ เหล้า และยากล่อมประสาทตลอดชีวิตของคุณและภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา
เราจะเก็บข้อมูลของคุณเป็นความลับ 

สำหรับร้านยาให้กรอก email ของร้านยา เพื่อส่งผลประเมินให้ทาง email

1. ในชีวิตของคุณ คุณเคยใช้สารต่อไปนี้หรือไม่

2. ในสามเดือนที่ผ่านมา คุณใช้สารที่คุณกล่าวถึงบ่อยเพียงไร (สารตัวที่หนึ่ง สารตัวที่สอง ฯลฯ)

ถ้าเคยใช้สารตัวใดตัวหนึ่งในสามเดือนที่ผ่านมา ให้ตอบคำถามที่ 3, 4 & 5 สำหรับสารแต่ละตัวที่เคยใช้ต่อไป

ถ้าตอบไม่เคยทุกข้อในข้อ 2 ให้ข้ามไปทำข้อ 6 และ 7

Made with formesign