Dengan ini saya menyatakan bahwa :

• Saya bersedia mengisi kuesioner ini dan mengizinkan data pribadi saya digunakan untuk kebutuhan survey kepuasan masyarakat.

• Semua data yang saya entrikan sudah sesuai dengan fakta dan kondisi yang saya ketahui.

• Saya juga bertanggungjawab terhadap data dan informasi yang saya isikan pada formulir survey kepuasan masyarakat ini dan bersedia mengikuti ketentuan sebagaimana yang diatur dalam UU Nomor 11 tahun 2008 tentang ITE.