Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan persetujuan untuk tindakan medis berupa khitanan massal terhadap :

A. Saya menyatakan bahwa anak dalam kondisi sehat/tidak dalam kondisi menderita penyakit tertentu dan setuju untuk mengikuti sunatan massal pada tanggal 2 November 2024 di Bakorwil III Malang

B. Saya tidak akan menuntut pihak - pihak penyelengara yaitu Bakorwil III Malang dan tenaga medis yang terlibat dalam kegiatan ini atas segala kemungkinan  masalah kesehatan yang mungkin timbul setelah pelaksanaan khitan, baik yang bersifat ringan maupun berat.

Dengan demikian, saya memberikan persetujuan penuh untuk pelaksanaan khitan massal ini dan tidak mengajukan tuntutan hukum di kemudian hari.