Magasin Général de Lévis

Adresse Courriel

Date de la cueillette Réservé à l'administration

Prénom et Nom *

Adresse *

Secteur *

Numéro de téléphone *

Type de résidence *

Étage *

Présence ascenseur *

Présence animaux *

Environnement fumeur *

Item(s) à cueillir *

Frigidaire (fonctionnel)

Cuisinière (fonctionnelle)

Laveuse (fonctionnelle)

Sécheuse (fonctionnelle)

Set de Cuisine (Chaises et Table)

Meuble TV (pas de huche ou unité murale)

Téléviseur écran plat avec la Télécommande (Fonctionnels)

Meuble d'ordinateur (pas de huche ou de retour)

Fauteuil

Bergère

Causeuse 2 places

Divan 3 Places

Set de Chambre (Table de nuit, bureau, commode)

Base de lit mélamine ou métal

Commode

D'où nous connaissez-vous? *

La ville

Un(e) Ami(e)

Internet

Réseaux Sociaux

Client(e) habitué(e)