Connecting Kids to Care Program

Formulario de Confirmación de la Cita de Revisión Médica Infantil

Fòm Konfimasyon Timoun ki An Sante

Child's First Name *

Nombre del Niño | Prenon Timoun nan

Child's Last Name *

Apellido del Niño | Non Fanmi Timoun nan

Parent First Name

Nombre de Padres | Prenon Paran

Parent Last Name *

Apellido de Padres | Non Fanmi Parent

Date of Visit *

Fecha de la Visita | Dat Visit la

Provider *

Proveedor | Founisè/Doktè

I confirm that I spoke with the parent about their child's Pediatric Well Visit.

Confirmo que hablé con el padre/madre sobre la revisión pediátrica de su hijo/a.

Mwen konfime ke mwen te pale ak paran an konsènan vizit byennèt pedyatrik pitit yo a.

E-Signature

CKC Staff Member Name

I confirm that my child attended the appointment indicated above.

Confirmo que mi hijo(a) asistió a la cita según reportado.

Mwen konfime pitit mwen an te ale nan randevou ki endike anwo a.

Name / Nombre / Non