Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan telah saya isi dengan lengkap, benar, jujur, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data yang saya sampaikan dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari ditemukan adanya data atau informasi yang tidak benar, tidak lengkap, atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.