Lubuk Basung_Formulir Skrining Keswa dengan Instrument EPDS

Tanggal Skrining *

Nama Lengkap *

NIK *

Jenis Kelamin *

Tanggal Lahir *

Kecamatan *

Nagari *

Jorong *

Pekerjaan *

Pendidikan *

Belum Sekolah

SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/Sederajat

D3/S1/S2/S3/Pasca Sarjana

Status Menikah *

Belum Menikah

Menikah

Cerai Hidup

Cerai Mati

Nomor Handphone *

1. Saya dapat tertawa dan melihat sisi lucu hal tertentu. *

Seperti biasanya

Sekarang tidak terlalu sering

Sekarang agak jarang

Tidak sama sekali

2. Saya menanti-nanti untuk melakukan sesuatu dengan penuh harapan.

*

Hampir seperti biasanya

Agak berkurang dari biasanya

Jelas berkurang dari biasanya

Hampir tidak pernah sama sekali

3. Saya menyalahkan diri sendiri jika ada sesuatu yang tidak berjalan dengan baik. *

Ya, Hampir selalu

Ya, kadang-kadang

Tidak terlalu sering

Tidak, tidak pernah

4. Saya merasa cemas atau khawatir tanpa alasan *

Tidak, tidak sama sekali

Hampir tidak pernah

Ya, kadang-kadang

Ya, amat sering

5. Saya merasa takut atau panik tanpa alasan *

Ya, sering sekali

Ya, kadang-kadang

Tidak, tidak terlalu

Tidak, tidak pernah sama sekali

6. Banyak hal menjadi beban untuk saya *

Ya, sering kali saya sama sekali tidak dapat mengatasinya

Ya, kadang saya tidak dapat mengatasi seperti biasanya

Tidak, biasanya saya dapat menanganinya dengan baik

Tidak, saya dapat mengatasinya dengan baik seperti biasanya

7. Saya merasa begitu sedih sampai sulit tidur. *

Ya, hampir selalu

Ya, kadang-kadang

Tidak, tidak sering

Tidak, tidak pernah

8. Saya merasa sedih atau susah *

Ya, hampir selalu

Ya, sering

Jarang

Tidak pernah

9. Saya merasa sangat sedih sehingga saya menangis *

Ya, hampir selalu

Ya, sering

Hanya berakali-kali

Tidak pernah

10. Pikiran untuk mencalakai diri sendiri sering muncul. *

Ya, agak sering

Kadang-kadang

Hampir tidak pernah

Tidak pernah