Purpose of Consent

By signing below, I give permission for the Family Healthcare Foundation (FHF) to assist me and my household with applications, renewals, and related services for healthcare coverage and other support programs. These may include:

Florida KidCare, Medicaid, the Health Insurance Marketplace, the Hillsborough County Health Care Plan, the Polk County Health Care Plan, and other health or social service programs for which we may be eligible.

Scope of Services

FHF team members may:

• Screen me and my household for eligibility for the programs listed above

• Help complete and submit applications, renewals, and supporting documents

• Communicate with agencies administering these programs when needed to support my application

Confidentiality

All personal information I provide will be kept confidential and shared only with the programs or agencies I agree to apply to. FHF will not share my information with any other parties without my permission, unless required by law.

Hold Harmless

I understand that FHF provides free assistance and does not determine eligibility for any program. I agree to hold harmless and release the Family Healthcare Foundation and its staff, volunteers, and representatives from any claims, damages, or liability resulting from assistance provided, except in cases of gross negligence or intentional wrongdoing.

Revoking Consent

I may revoke this consent at any time by contacting the Family Healthcare Foundation at 813-995-7005. Revocation will not affect actions already taken with my prior consent.

I have read, understand, and agree to the information provided regarding consent. I consent to receiving assistance.

Propósito del Consentimiento

Al firmar a continuación, doy permiso a Family Healthcare Foundation (FHF) para ayudarme a mí y a mi hogar con solicitudes, renovaciones y servicios relacionados con cobertura médica y otros programas de apoyo. Estos pueden incluir Florida KidCare, Medicaid, el Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace), el Hillsborough County Health Care Plan, el Polk County Health Care Plan y otros programas de salud o servicios sociales para los cuales podamos ser elegibles.

Alcance de los Servicios

El personal de FHF puede:

• Evaluar la elegibilidad mía y de mi hogar para los programas mencionados anteriormente

• Ayudar a completar y presentar solicitudes, renovaciones y documentos de apoyo

• Comunicarse con las agencias que administran estos programas cuando sea necesario para apoyar mi solicitud

Confidencialidad

Toda la información personal que proporcione se mantendrá confidencial y solo se compartirá con los programas o agencias a los que acepte solicitar servicios. FHF no compartirá mi información con otras partes sin mi permiso, a menos que la ley lo exija.

Exención de Responsabilidad

Entiendo que FHF proporciona asistencia gratuita y no determina la elegibilidad para ningún programa. Acepto eximir de responsabilidad y liberar a Family Healthcare Foundation, así como a su personal, voluntarios y representantes, de cualquier reclamo, daño o responsabilidad que resulte de la asistencia proporcionada, excepto en casos de negligencia grave o conducta intencional indebida.

Revocación del Consentimiento

Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento comunicándome con Family Healthcare Foundation al 813-995-7005. La revocación no afectará ninguna acción tomada previamente con mi consentimiento.

He leído, entiendo y acepto la información proporcionada con respecto al consentimiento. Doy mi consentimiento para recibir asistencia.

This form was completed by a Family Healthcare Foundation Navigator on behalf of the individual listed above. The individual has provided authorization and consent for the Navigator to complete and submit this form on their behalf.