Klinik Asura

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN KLINIK ASURA

*Silahkan Mengisi Formulir dengan benar sesuai KTP Pasien yang akan berobat.*

*Melayani :*
*\- Instalasi Gawat Darurat 24 Jam*
*\- Emergency Kebidanan 24 Jam*
*\- Emergency Dokter Umum 24 Jam*
*\- Poli Spesialis Penyakit Dalam*
*\- Poli Spesialis Kandungan*
*\- Poli Spesialis Bedah*
*\- Poli Gigi*
*\- Poli Umum*
*\- Pemeriksaan Kehamilan*
*\- Persalinan & KB*
*\- USG 4 Dimensi*
*\- Laboratorium*
*\- Apotek*
*\- Rawat Jalan*
*\- Rawat Inap*

SUDAH PERNAH DAFTAR SEBELUMNYA

DAFTAR KE POLI *

NAMA PASIEN (SESUAI KTP)

JENIS KELAMIN *

GOLONGAN DARAH

TEMPAT LAHIR PASIEN (SESUAI KTP)

PENDIDIKAN TERAKHIR PASIEN

TANGGAL LAHIR PASIEN (SESUAI KTP)

NAMA IBU KANDUNG PASIEN

STATUS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

NAMA PENANGGUNG JAWAB PASIEN

PEKERJAAN PENANGGUNG JAWAB PASIEN

SUKU BAHASA

* JIKA NAMA SUKU BAHASA TIDAK ADA, MOHON KONFIRMASI VIA WHATSAPP PETUGAS SUPAYA DI TAMBAHKAN KE MENU PILIHAN

AGAMA

STATUS MENIKAH

NOMOR TELPON AKTIF

PEKERJAAN PASIEN

NOMOR KTP PASIEN

JIKA PASIEN TIDAK MEMPUNYA KTP MAKA ISI ( - ) STRIP

ALAMAT PASIEN

KELURAHAN

Silahkan KETIK NAMA DESA / KELURAHAN ALAMAT PASIEN

JIKA NAMA KELURAHAN TIDAK ADA, MOHON KONFIRMASI VIA WHATSAPP PETUGAS SUPAYA DI TAMBAHKAN KE MENU PILIHAN

KECAMATAN

* JIKA NAMA KECAMATAN TIDAK ADA, MOHON KONFIRMASI VIA WHATSAPP PETUGAS SUPAYA DI TAMBAHKAN KE MENU PILIHAN

KABUPATEN

* JIKA NAMA KABUPATEN TIDAK ADA, MOHON KONFIRMASI VIA WHATSAPP PETUGAS SUPAYA DI TAMBAHKAN KE MENU PILIHAN

PROPINSI

* JIKA NAMA PROPINSI TIDAK ADA, MOHON KONFIRMASI VIA WHATSAPP PETUGAS SUPAYA DI TAMBAHKAN KE MENU PILIHAN

APAKAH MEMPUNYAI KARTU ASURANSI KESEHATAN

APAKAH MEMPERLUKAN ALAT BANTU KETIKA SAMPAI DI KLINIK

KETERANGAN

UNTUK ANTRIAN PANGGILAN MASUK KE POLI SPESIALIS KANDUNGAN DI UTAMAKAN YANG SUDAH DATANG DULUAN, TETAPI BAGI YANG SUDAH DAFTAR ONLINE TIDAK PERLU ANTRI MENDAFTAR, CUKUP KONFIRMASI KE PERAWAT ATAU BIDAN UNTUK DILAKUKAN CEK TENSI DAN LAINNYA.