Lubuk Basung_Formulir Skrining Keswa dengan Instrument PHQ-4

Summary

summarize Summary close

shopping_cart Cart close

Lubuk Basung_Formulir Skrining Keswa dengan Instrument PHQ-4

Pilihlah salah satu jawaban untuk setiap pertanyaan sesuai dengan perasaan Anda **dalam 2 minggu terakhir**. Berikanlah **tanda centang (√)** pada pilihan jawaban. (isi saja dengan jujur ya..)

Tanggal Skrining *

Nama Lengkap *

NIK *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Tanggal Lahir *

Kecamatan *

Nagari *

Jorong *

Pekerjaan *

Pendidikan *

Belum Sekolah

SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/Sederajat

D3/S1/S2/S3/Pasca Sarjana

Status Menikah *

Belum Menikah

Menikah

Cerai Hidup

Cerai Mati

Nomor Handphone *

1. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda kurang/tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan sehari-hari?

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 (satu) minggu

Lebih dari 1 (satu) minggu

Hampir setiap hari

2. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa murung, tertekan, atau putus asa?

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 (satu) minggu

Lebih dari 1 (satu) minggu

Hampir setiap hari

3. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa gugup, cemas,

atau gelisah?

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 (satu) minggu

Lebih dari 1 (satu) minggu

Hampir setiap hari

4. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda tidak mampu

mengendalikan rasa khawatir?

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 (satu) minggu

Lebih dari 1 (satu) minggu

Hampir setiap hari

Lubuk Basung_Formulir Skrining Keswa dengan Instrument PHQ-4

Click Kirim to finish.

This site belongs to Putri Chaira.

This content is neither created nor endorsed by Formesign. Report abuse

Create your own form